Paciente tem direito a atendimento por convênio descredenciado sem aviso

A juíza Alice de Sousa Rocha, da 5ª Vara Cível de São Luís, julgou parcialmente procedente Ação Ordinária de Danos… [ ]

19 de setembro de 2017

A juíza Alice de Sousa Rocha, da 5ª Vara Cível de São Luís, julgou parcialmente procedente Ação Ordinária de Danos Morais e Materiais que obriga o plano de saúde Unimed a custear o tratamento contra o câncer da paciente R. C. de S. G. no Hospital São Domingos, em São Luís.

Pela sentença, o plano de saúde é obrigado a reembolsar, a título de danos materiais, o valor de R$ 72.054,30 acrescidos de correção monetária desde o efetivo desembolso, bem como o valor de R$ 15 mil reais pelos danos morais.

Consta nos autos que, J. M. S. G. e R. C. de S. G. – titular e dependente do Plano de Saúde Unimed desde 2010 – contrataram o plano pela Associação da Polícia Técnica Científica do Maranhão, na certeza de contar com atendimento irrestrito no Hospital São Domingos. No entanto, em 2011, quando a segunda requerente precisou manter tratamento de saúde contra o câncer iniciado nesse hospital, foi surpreendida pela negativa do atendimento devido ao descredenciamento do hospital da rede conveniada.

Os autores afirmam nos autos que em nenhum momento foram informados pelo plano de saúde sobre o descredenciamento do Hospital São Domingos, e que, se isso de fato ocorreu, foi após o início do tratamento da dependente, não tendo sido indicado outro hospital que viesse a substituir o mesmo padrão do atendimento para o tratamento da doença.

LIMINAR – Medida cautelar deferida pelo Tribunal de Justiça do Estado determinou que a Unimed custeasse tratamento, medicamentos e materiais necessários, tanto no atendimento home care quanto no hospital, caso fosse preciso. Contudo o plano de saúde negou a continuidade do tratamento no hospital, com a alegação de que “se a paciente fosse transferida para o tratamento home care, não poderia mais retornar ao hospital, por este não ser mais credenciado”.

Inconformados, os autores recorreram ao Judiciário, justificando ser a paciente portadora de encefalite autoimune, doença crônica, com risco de progressão, que necessita de tratamento hospitalar. Alegaram, ainda, que embora estável, a qualquer momento sua condição clínica pode sofrer agudização, podendo requerer novas internações hospitalares.

Em nova decisão judicial foi concedido pedido de tutela antecipada dos autores determinando que a Unimed assegurasse a continuidade do tratamento médico da requerente junto ao hospital, que deveria disponibilizar todos os medicamentos e materiais necessários, tanto para o tratamento home care, como no caso de nova internação, assim como manter a mesma equipe médica desde o início do tratamento.

No decorrer do processo, a juíza acolheu alegação do Hospital São Domingos de que não poderia ser responsabilizado por não ter deixado – voluntariamente- de cumprir sua obrigação contratual com os usuários, mas pelo fato do plano ter rompido o contrato por falta de pagamento regular. Com o descredenciamento por inadimplência do plano de saúde, o hospital informou que já não fazia parte da rede credenciada e não poderia ser obrigado a atender os usuários da Unimed.

Na sentença, a juíza considerou que o descredenciamento do Hospital São Domingos ocorreu após o início do tratamento da paciente R. C. de S. G., portanto, ao plano de saúde Unimed São Luís Cooperativa de Trabalho Médico caberia custear todas as despesas do tratamento dela no período.

A juíza concluiu que a conduta da Unimed não poderia ser aceita como adequada e legítima, tendo como elemento norteador as normas contratuais que regem a relação entre as partes e, sobretudo, o fato de o plano ter recusado atendimento de sessões de quimioterapia e deixado de prestar a continuidade do atendimento, causando mais dor e sofrimento à autora e frustrando a expectativa de continuidade do tratamento no momento em que se encontrava com quadro de extrema gravidade e com risco de morte.

“Registro que o plano de saúde, ora réu, infringiu a regra prevista no artigo 17 da Lei nº 9.656/1998, pois, lhe competia comunicar aos seus usuários/clientes quaisquer descredenciamentos ou desvinculação de hospital, e tomar as medidas cabíveis no sentido de informá-los a existência de outro hospital equivalente’, assegurou a magistrada.

A sentença, assinada no dia 19 de julho de 2017, pela juíza Alice de Sousa Rocha, titular da 5ª Vara Cível de São Luís, foi publicada pelo Diário da Justiça de 4 de setembro.

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